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Nombre y Apellidos
Entre su nombre tal cual aparece en su tarjeta de seguro social y su identificación
Fecha De Nacimiento
Dia - Mes - Año
Estado Civil
Dirección Postal
¿Es su direccion postal la misma que la física?
¿Es Ciudadano de Estados Unidos?
¿Vivio en Puerto Rico durante todo el año pasado?
¿Recibe Seguro Social?
¿Recibió otro ingreso exento o estimulo federal el año pasado?
Fuente de Mayor Ingreso:

Esciba a continuación su información bancaria

Tipo De Cuenta
¿Solicitó usted el reintegro por el Credito por Trabajo?
¿Aparece usted como dependiente en la planilla de su familiar?
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La Evidencia requerida por el Departamento de Hacienda inlcuye: Identificación - Recibo de Agua o Luz - Evidencia de Cuenta Bancaria - Evidencia de Ingreso del Seguro Social - Evidencia de Ingreso de Pensión y/o cualquier otra evidencia que usted considere pertinente.
Confirmo que toda la información provista en este formulario es correcta, y asumo la responsabilidad de la misma ante el Departamento de Hacienda.